Middel Broekweg 2A 2671ME Naaldwijk Spoed 0174-351035 keuze 1
Header afbeelding

Formulieren

Wensen over zorg en behandeling opschrijven (wilsverklaring)

Bespreek u wensen over zorg en behandeling met uw arts. U kunt uw wensen ook op papier zetten. Dit heet een wilsverklaring.
U kunt opschrijven welke behandelingen u wel of niet wilt. En wie beslissingen mag nemen als jij dat zelf niet meer kunt.

Wilsverklaring tot niet reanimeren

Nadenken over en vastleggen van behandelgrenzen en wensen rond het levenseinde

Behandelgrenzen bij dementie

 

Op de website thuisarts.nl vind u meer informatie

https://www.thuisarts.nl/wensen-voor-zorg-en-behandeling/ik-wil-mijn-wensen-over-zorg-en-behandeling-opschrijven

———————————————————————————————————————————————————————————————————–

Plasdagboek invullen (man)

Veel mannen krijgen problemen met plassen, zoals vaker plassen, een zwakkere straal en nadruppelen. Zo kan de huisarts beter bepalen welke behandeling bij u het beste werkt.

  • In een plasdagboek vult u in:
    • hoe vaak u plast
    • hoeveel u per keer plast

Plasdagboek bij problemen met plassen

 

———————————————————————————————————————————————————————————————————–

Buikpijn-dagboek invullen met mijn kind

Veel kinderen hebben buikpijn die lang duurt. Vaak is er geen duidelijke oorzaak te vinden. Je kunt samen met je kind een buikpijn-dagboek invullen. Dit kan helpen om te weten wanneer je kind meestal buikpijn heeft. En wat misschien kan helpen.

Buikpijn-dagboek-voor-kinderen

———————————————————————————————————————————————————————————————————–

Verdenking blaasontsteking 

U kunt de vragenlijst invullen als u urine naar de huisarts brengt.  De vragenlijst vraagt om persoonlijke gegevens en uw klachten. Dit helpt de huisarts om de uitslag goed te beoordelen.

  • Vang bij voorkeur de ochtendurine op in een schoon, goed afsluitbaar potje.
  • De urine vangt u op door eerst een beetje te plassen in het toilet en daarna het middelste deel van de urine op te vangen.
  • Breng het potje binnen 2 uur naar de praktijk, of bewaar het maximaal 24 uur in de koelkast.

Vragenlijst bij het urine onderzoek

De vragenlijst ligt eventueel ook uitgeprint bij de balie

———————————————————————————————————————————————————————————————————–

Bloeddruk thuis meten 

Soms is de bloeddruk de ene keer hoger en de andere keer weer lager. U kunt dan met uw huisarts of praktijkondersteuner afspreken dat u de bloeddruk thuis zelf meet, een week lang.
Met de thuis-metingen kan de huisarts beter bekijken of je een hoge bloeddruk hebt.

Instructies voor geprotocolleerde thuismeting

———————————————————————————————————————————————————————————————————–

Schengenverklaring

Een Schengen medicijnverklaring heeft u nodig als u met medicijnen binnen het Schengengebied reist. En alleen als uw medicijnen onder de Opiumwet vallen (zoals sterke pijnstillers, ADHD-medicatie, slaapmiddelen of medicinale cannabis).

  • Lijst van Schengenlanden:
    • België, Bulgarije, Cyprus (nog geen volledige toepassing, let op actueel advies), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, IJsland, Italië, Kroatië, Letland, Liechtenstein, Litouwen, Luxemburg, Malta, Nederland (als vertrekpunt/gebied), Noorwegen, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Zweden en Zwitserland.
Goedkeuring: Het formulier moet worden ingevuld door uw arts en daarna worden goedgekeurd door het CAK (Centraal Administratie Kantoor).
Doe dit uiterlijk 4 weken voor vertrek.

Wij verzoeken u onderstaand formulier zelf volledig in te vullen en uit te printen. Wij kunnen vervolgens de ingevulde gegevens controleren en het formulier voorzien van een handtekening en stempel. Na ondertekening en stempeling dient u het formulier zelf in te dienen bij het CAK.

———————————————————————————————————————————————————————————————————–

KNMG weigeringsbriefje 

Het ‘weigeringsbriefje‘ licht toe waarom de behandelend arts geen geneeskundige verklaring mag afgeven aan de patiënt. Het beschermt de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt.
Beschikbaar in meerdere talen.

Waarom mag een behandelend arts geen verklaring geven?

  • Een behandelend arts richt zich op de zorg en behandeling, niet op oordelen.

  • Een medische verklaring bevat een oordeel over iemands geschiktheid (bijvoorbeeld voor werk, school, annulering of een parkeerkaart).

  • Als een eigen arts dit doet, kan dit de vertrouwensband schaden (bijvoorbeeld bij een negatief oordeel).

  • Dergelijke verklaringen moeten komen van een onafhankelijke arts die de situatie zelf beoordeelt