Middel Broekweg 2A 2671ME Naaldwijk Spoed 0174-351035 keuze 1
Header afbeelding

Inschrijven

Onze huisartsenpraktijk is open voor nieuwe patiënten die woonachtig zijn binnen ons zorggebied (= Naaldwijk en Honselersdijk)
en nog geen huisarts hebben in de woonplaats.

Indien u woonachtig bent binnen ons zorggebied en op zoek bent naar een nieuwe huisartsenpraktijk dan kunt u zich middels onderstaand formulier inschrijven bij onze praktijk.        Graag per persoon/familielid één formulier invullen.
Dank hiervoor!

Indien u woonachtig bent buiten óf als u verhuist uit ons zorggebied, zullen wij u verwijzen naar een huisartsenpraktijk bij u in de buurt.

Als u zich inschrijft dan graag aan uw vorige huisarts doorgeven dat u een nieuwe huisarts heeft.
U ontvangt bij definitieve inschrijving een mail met aanvullende informatie.
Mocht u deze binnen 1 week niet hebben ontvangen, neem dan contact op met onze praktijk.

Inschrijffomulier

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 5 - Persoonsgegevens

Voorletters*
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht
Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 2 MB.
    Indien van toepassing bestand van gezinsleden hier ook toevoegen.
    Gezinsleden toevoegen
    Voorletters
    Voornaam
    Achternaam
    BSN
    Geboortedatum
     
    Graag van de gezinsleden ook een kopie van ID toevoegen